La compétitivité dans le secteur de la santé s’étant accrue ces dernières années, des acteurs se positionnent sur des formules de garanties modulées plus représentatives des consommations des assurés.

 

Dans ce contexte, et fort de quelques références de choix, Actuelia propose aux mutuelles Santé un accompagnement dans le suivi des consommations et l’ajustement du tarif et dans la construction du tarif et l’assistance à la composition de nouvelles formules de garantie.

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Mécanisme de remboursement des frais de soins

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Le niveau de remboursement du régime obligatoire est fonction du régime d’affiliation, de l’acte, de la catégorie du médecin (conventionné secteurs 1 ou 2 ou non conventionné) et du parcours suivi pour la consultation. Les différents régimes sont le régime général, le régime local (Alsace-Moselle), le régime agricole, la Sécurité sociale des Indépendants et les régimes spéciaux (SNCF, RATP).

 

L’intervention de la complémentaire peut s’exprimer de différentes manières : en % des frais réels, de la base de remboursement, du remboursement du régime obligatoire, du ticket modérateur, du PMSS et pour certaines garanties directement en Euros. Les garanties peuvent inclure des plafonds annuels et des systèmes de cagnotte pour consommation pluriannuelle.

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Méthode de tarification santé collective ou individuel

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Le risque santé est la somme de plusieurs composantes : consultations médicales, hospitalisation, pharmacie, soins dentaires, optique,… Les méthodologies usuelles de tarification sont distinguées entre individuel (statistiques tête par tête) et collectif (pilotage du S/P par entreprise).

Pour la tarification des contrats individuels, la prime pure est calculée selon une approche « Fréquence x Coût moyen »  décomposée par garantie. Les facteurs discriminants au remboursement sont pris en compte : régime, nature de l’acte et formule de garantie.

Les paramètres démographiques discriminent également le tarif : âge, composition familiale, CSP, région,…

Il est possible de recourir au modèle linéaire généralisé pour concevoir les coefficients d’ajustement du tarif en fonction des variables discriminantes.

Finalement pour obtenir le tarif commercial, sont appliquées un taux de chargement pour frais, le coefficient de sécurité pour le pilotage de la marge et les taxes (TCA et TSA). La méthode de tarification doit prévoir la prise en compte des spécificités des contrats solidaires et responsables.

La tarification des contrats collectifs repose généralement sur l’analyse des résultats santé spécifique à l’entreprise sur la base d’un ratio de sinistralité à convenir. Dans le cas où l’organisme dispose de données robustes il est possible d’envisager une tarification sur base démographiques à l’image des contrats individuels avec une mutualisation au niveau de l’entreprise assurée. Par ailleurs, Actuelia vous accompagne également sur la tarification des garantie prévoyance (décès, arrêt de travail, rente de conjoint et rente éducation)

Actuelia souligne l’importance cruciale de l’existence et du maintien de la qualité des données pour la constitution d’un historique au service de la construction de statistiques robustes. Par ailleurs, nos équipes d’actuaires sont à votre entière disposition pour échanger sur vos problématiques de tarification de vos produits.